Πέμπτη, 2 Δεκεμβρίου 2010

Καθ' έξιν ή Επανειλημμένες Αποβολές

Καθ' έξιν ή επανειλημμένες αυτόματες αποβολές αποκαλούνται οι επαναλαμβανόμενες συνεχείς αποβολές, τριών ή περισσοτέρων κλινικά αναγνωρισμένων κυήσεων.
Καθ' έξιν ή Επανειλημμένες Αποβολές

Οι καθ' έξιν αποβολές ταξινομούνται σε πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς.

Ο όρος πρωτοπαθείς αποβολές αναφέρεται σε γυναίκες που έχουν τρεις ή περισσότερες συνεχόμενες αυτόματες αποβολές, με τον ίδιο σύντροφο και καμία κύηση μετά την 20ή εβδομάδα. Η κατάσταση αυτή συναντάται σε μία από 150 κυήσεις και είναι υπεύθυνη για το 6% των εμβρυϊκών απωλειών. Ο όρος δευτεροπαθείς αποβολές αναφέρεται σε γυναίκες που είχαν τρεις αυτόματες αποβολές, με τον ίδιο σύντροφο, μετά την γέννηση ενός παιδιού ή μετά από έναν ενδομήτριο θάνατο. Η κατάσταση αυτή συναντάται σε μία στις 500 κυήσεις και είναι υπεύθυνη για το 1,5% των εμβρυϊκών απωλειών.
Ως πιθανά αίτια των καθ'έξιν αποβολών, διακρίνονται σε ανατομικά, γενετικά αίτια, ορμονικές διαταραχές, ανοσολογικά αίτια, αιματολογικές διαταραχές και λοιμώξεις.
Από όλες τις εγκυμοσύνες, το 15 - 20% καταλήγουν σε αποβολή και το 75% αυτών συμβαίνουν στις πρώτες 12 εβδομάδες της εγκυμοσύνης

Συχνες αιτίες αποβολών:

Γενετικη ανωμαλια: Μία βασική αιτία αποβολών είναι οι διαταραχές στο αναπτυσσόμενο έμβρυο αποτέλεσμα κάποιου γενετικού σφάλματος. Το 50 - 60 % όλων των αποβολών στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης οφείλονται συνήθως σε χρωμοσωματικές ανωμαλίες.
Διαταραχές στα επίπεδα των ορμονών: Οι διαταραχές στα επίπεδα των ορμονών είναι δυνατόν να προκαλέσουν αποβολή επειδή το ενδομήτριο δεν αναπτύσσεται κανονικά για να βοηθηθεί η εμφύτευση και η ανάπτυξη του ωαρίου. Δείτε σχετικά video.
Γυναίκες με διαταραχή του θυρεοειδή και των επινεφριδίων, όπως και γυναίκες με διαβήτη αντιμετωπίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο αποβολής εξαιτίας των ορμονικών διαταραχών. Επιπλέον, τα αυξημένα επίπεδα προλακτίνης είναι δυνατόν να εμποδίσουν την φυσιολογική ανάπτυξη του ενδομητρίου. Ήπια υπερπρολακτιναιμία παρατηρείται συχνά σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.
Οι ήπιες καταστάσεις αντιμετωπίζονται με φάρμακα αλλά σε περίπτωση μακροαδενωμάτων είναι αρκετά μεγάλα και συνιστάται η χειρουργική αφαίρεσή τους.
Ανατομικές ανωμαλίες: Ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας είναι δυνατόν να προκαλέσουν αποβολή, συνήθως γιατί εμποδίζουν τη σωστή εμφύτευση του εμβύου και είναι οι ανωμαλίες στο σχήμα της μήτρας (μονόκερος, δίκερος, δίδελφος κλπ) και τα διαφράγματα της μήτρας.
Τα ινομυώματα της μήτρας είναι καλοήθεις όγκοι των τοιχωμάτων της μήτρας. Τα ινομυώματα είναι δυνατόν να προκαλέσουν στειρότητα εάν φράζουν τα στόμια των σαλπίγγων ή εάν η θέση τους επηρεάζει τη φυσιολογική λειτουργία του ενδομητρίου. Το πιο συχνο αιτιο είναι τα ινομυώματα, εκείνα της ενδομήτριας κοιλότητας δηλαδή τα υποβλενογόνια. Τα αίτια αυτά στην πλειοψηφία τους μπορούν να αντιμετωπιστούν χειρουργικά (συνήθως με υστεροσκόπηση η λαπαροσκόπηση). Δείτε περισσότερα.
Ανεπάρκεια τραχήλου μητρας: Μία άλλη αιτία αποβολών συνήθως 2ου τριμήνου είναι η ανεπάρκεια του τραχήλου και η αδυναμία του να παραμείνει κλειστός καθώς το αναπτυσσόμενο έμβρυο πιέζει με το βάρος του το έσω τραχηλικό στόμιο. Σε αυτες τις περιπτώσεις χρειάζεται περίδεση. Δείτε λαπαροσκοπικά video.
Λοιμώξεις: Λοιμώξεις όπως η ερυθρά, ο έρπης, τα χλαμύδια, το ureaplasma, cytomegalovirus είναι δυνατόν να οδηγήσουν στην αποβολή. Περιβαλλοντολογικοί παράγοντες: Οι τοξίνες που μεταδίδονται με τον αέρα είναι επίσης δυνατόν να προκαλέσουν βλάβη στο έμβρυο ή αποβολή, ιδιαίτερα αν η έκθεση σε αυτές είναι συχνή μετά την 20η εβδομάδα της εγκυμοσύνης.
Ανοσολογικοί παράγοντες: Μία κατηγορία ανοσολογικού παράγοντα που μπορεί να προκαλέσει αποβολή είναι τα αντιφωσφωλιπιδικά αντισώματα (ΑPA). Εξετάσεις αίματος μπορούν να ανιχνεύσουν τη παρουσία αυτών των αντισωμάτων. Αντιπηκτικά φάρμακα όπως η ηπαρίνη, ή η ασπιρίνη μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αραίωση της πηκτικότητας του αίματος. Μία άλλη κατηγορία ανοσολογικού παράγοντα που γίνεται αιτία αποβολών αφορά τα αντιπατρικά αντισώματα. Μετά τον έλεγχο, η ανοσοθεραπεία με πατρικά λεμφοκύτταρα πιστεύεται ότι σπανια βοηθάει.
Συμπτώματα αποβολής. Μερικές γυναίκες έχουν κάποια συμπτώματα πριν να συμβεί η αποβολή, άλλες πάλι όχι. Μερικά από τα συμπτώματα είναι: μικρή κολπική αιμόρροια, συνήθως σκούρου καφέ χρώματος που αλλάζει σε ροζέ ή κόκκινο, ελάττωση της ευαισθησίας ή του μεγέθους του στήθους, απουσία κινήσεων του εμβρύου ή των καρδιακών παλμών του. Πόνοι και έντονη κολπική αιμόρροια είναι δείγματα ότι η αποβολή βρίσκεται σε εξέλιξη. Είναι απαραίτητη η ενημέρωση του ιατρού για την ποσότητα του αίματος. Εάν αποκολληθεί ιστός, καλό είναι να κρατηθεί ώστε να γίνει εργαστηριακή εκτίμησή του που ενδεχομένως αποκαλύψει και την αιτία της αποβολής.

Οι αποβολές μπορεί να οφείλονται σε 3 μεγάλες κατηγορίες:

1. Δεσμευτικά αντισώματα (Αντιπατρικά Αντισώματα). Τα πατρικά ιστικά στοιχεία που καθορίζουν ποιος είναι ως άτομο (δηλαδή ως βιολογική γενετική μονάδα) ο υποψήφιος πατέρας μεταφέρονται με τα σπερματοζωάρια του και αποτυπώνονται με την έναρξη της εγκυμοσύνης στο νεοσχηματισθέντα πλακούντα (την εμβρυοτροφοβλάστη) της (εγκύου;) γυναίκας. Στη συνέχεια όλες μαζί οι ιστικές πληροφορίες (που προέρχονται από τον πατέρα) κωδικοποιούμενες με γενετικές διαδικασίες καθορίζουν στο μόλις αρχόμενο πλακούντα ένα γενετικό τόπο που καλείται «ΗLΑ - G αντιγόνο» (που όπως είπαμε εντοπίζεται αμέσως στο νεοσχηματισθέντα πλακούντα, δηλαδή με την εμφύτευση του εμβρύου και προέρχεται αποκλειστικά από τον πατέρα του εμβρύου) που σκοπό έχει κατά βάση να προειδοποιήσει την υποψήφια μητέρα (δηλαδή το ανοσοποιητικό -αμυντικό σύστημα της) ότι το «εμφύτευμα» είναι έμβρυο και να αντιδράσει ανάλογα, δηλαδή με «φιλική» διάθεση και συμπεριφορά απέναντι του και όχι σαν να επρόκειτο για κάτι εχθρικό για αυτήν (όπως π.χ. σαν να ήταν ένα μικρόβιο ή καρκινικό κύτταρο) ώστε να αντιδράσει εναντίον του με «εχθρική» διάθεση και συμπεριφορά.
Αποτέλεσμα αυτής της λειτουργίας (της «φιλικής» συμπεριφοράς του ανοσολογικού συστήματος) της μητέρας απέναντι στο «ΗLΑ - G αντιγόνο» του πατέρα είναι η παραγωγή (από μέρους του ανοσολογικού συστήματος της μητέρας) χρήσιμων ουσιών, που ονομάζονται «δεσμευτικά αντισώματα» ή «προστατευτικά αντισώματα». Η παραγωγή αυτών των αντισωμάτων από την υποψήφια μητέρα θεωρείται ότι είναι μια πολύ σημαντική λειτουργία, για την επιβίωση του νεοσχηματισθέντα πλακούντα και κατ' επέκταση για την εξέλιξη και ανάπτυξη του εμβρύου. Αφ'ης στιγμής παραχθούν, από την υποψήφια μητέρα, τα πιο πάνω αντισώματα δημιουργούν τρόπο τινά ένα μανδύα παραλλαγής που περιβάλλει γύρω γύρω τον πλακούντα έτσι ώστε να καμουφλάρονται τα πατρικά στοιχεία του εμβρύου που βρίσκονται πάνω στον πλακούντα (δηλαδή τα ΗLΑ - G αντιγόνα) και τα οποία όπως είπαμε είναι ένας ξένος ιστός για τη μητέρα, ο οποίος ως ξένος θα έπρεπε να δεχθεί την επιθετικότητα του ανοσολογικού -αμυντικού συστήματος της μητέρας, με στόχο να τον καταστρέψει. Κάτι τέτοιο όμως τώρα δεν συμβαίνει διότι το αμυντικό σύστημα της μητέρας δεν αναγνωρίζει, λόγω της παρουσίας των προστατευτικών αντισωμάτων, τα ξένα γι' αυτήν πατρικά στοιχεία που φέρει το έμβρυο, ώστε να κινητοποιηθεί ο επιθετικός μηχανισμός της μητέρας εναντίον του εμβρύου (του οποίου ο μισός ιστός είναι ξένος προς αυτήν γιατί προέρχεται από τον πατέρα). Ευνόητο είναι ότι η μη δημιουργία των «προστατευτικών αντισωμάτων» έχει σαν συνέπεια το θάνατο του πλακούντα, άρα και του εμβρύου. Όπως έγινε αντιληπτό η δυνητική αδυναμία της υποψήφιας μητέρας να παράγει «δεσμευτικά αντισώματα» ή αν θέλετε του υποψήφιου πατέρα να διεγείρει την υποψήφια μητέρα για παραγωγή «δεσμευτικών αντισωμάτων» έχει σαν αποτέλεσμα την καθολική απόρριψη του ιστού της κύησης ή κατ' άλλην έκφραση την αδυναμία του εμβρύου να επιζήσει. Για να αντιμετωπισθεί αυτή η αδυναμία (της μη δημιουργίας ή της ανεπαρκού (δημιουργίας «δεσμευτικών αντισωμάτων») διάφοροι ερευνητές, σε κέντρα ανοσολογίας σε Αμερική, Καναδά, Αγγλία αλλά και στην Ελλάδα, από πολλά χρόνια έχουν επιλέξει σαν θεραπεία να χορηγούν στην υποψήφια μητέρα το υλικό εκείνο που πυροδοτεί την παραγωγή «δεσμευτικών αντισωμάτων».
2. Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Κατά την εμφύτευση του εμβρύου και στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, πρέπει να υπάρχει μια λεπτή ισορροπία μεταξύ της καλής αιμάτωσης και σχηματισμού νέων αγγείων στο έμβρυο και στον πλακούντα και από την άλλη της ανάγκης για καλή πήξη του αίματος ετσι ωστε να μην εμφανίζονται αιμορραγίες και αιματώματα που θα οδηγήσουν σε αποβολή του εμβρύου. Εάν διαταραχθεί η ισορροπία αυτή, θα υπάρξει είτε θρόμβωση των αγγείων με επακόλουθο την παλινδρομηση του εμβρύου είτε αιμορραγία. Υπάρχουν ορισμένες διαταραχές που σχετίζονται με διαταραχές της πήξης. Συνηθέστερα βλέπουμε μεταλλάξεις του παράγοντα V Leiden, και της προθομβίνης. Πιο σπάνια βλέπουμε έλειψη των πρωτεϊνών C, S και της αντιθρομβίνης ΙΙΙ. Επίσης αρκετά συχνά βλέπουμε και το λεγόμενο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (σχετίζεται με τις εξετάσεις: αντιπηκτικά του λύκου, αντικαρδιολιπιδικά αντισώματα κλπ).
Η γυναίκα με καθ'έξιν αποβολές, θα πρέπει να κάνει εξετάσεις για την πρωτεϊνη C, έλεγχο προθρομβίνης, υπερ-ομοκυστεναιμία και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Ειδικά για τις γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, έχουν δοκιμαστεί διάφορες θεραπείες. Έχει φανεί πως η ασπιρίνη μόνη της, δε βελτιώνει την πρόγνωση στις καθ'έξιν αποβολές. Στις γυναίκες που δεν πάσχουν από θρόμβωση χρησιμοποιούμε προφυλακτικά, ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σε συνδυασμό με μικρή δόση ασπιρίνης.
Τα φωσφολιπίδια είναι ουσίες που αποτελούν ουσιώδες συστατικό στοιχείο πολλών κυττάρων του σώματος μας και μερικά από αυτά παίζουν σημαντικό ρόλο ως μόρια «συγκόλλησης» και συνεπώς έχουν σχέση με την ικανότητα σύντηξης (συγκόλλησης) των κυττάρων για το σχηματισμό συγκυτίων (κυψελών), συμπεριλαμβανομένης της μετατροπής της κυπαροτροφοβλάστης σε συγκυτιοτροφοβλάστη, δηλαδή συμβάλλουν στην μετατροπή μέρους του εμβρύου που εμφυτεύουμε να γίνει ο γνωστός μας πλακούντας. «Πολλές φορές, για κάποιους λόγους δημιουργούνται αντισώματα εναντίον των φωσφολιπιδίων, τα λεγόμενα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (ΑΡΑ). Οι λόγοι που δημιουργούνται τα ΑΡΑ μπορεί να είναι διάφορα νοσήματα, αλλά κα σε ένα σημαντικό ποσοστό φαινομενικά υγιών ατόμων δεν υπάρχουν υποκειμενικά αίτια και η παρουσία τους αποδίδεται σε τροποποίηση του ανοσολογικού συστήματος από ποικίλα αλλεργιογόνα του περιβάλλοντος και των τροφών». Η παρουσία των ΑΡΑ συνιστά, όπως είπαμε, μια επίκτητη διαταραχή των πρωτεϊνών του αίματος που συνδέεται με θρόμβωση των αγγείων. Μάλιστα ίσως είναι και η πιο συχνή διαταραχή που συνδέεται και με φλεβική και με αρτηριακή θρόμβωση όπως και με αναπαραγωγική αποτυχία λόγω των θρομβώσεων των αγγείων της εμβρυοπλακουντιακής μονάδος που προκαλούν (νεκρωτική αγγειίτιδα του φθαρτού) Συνεπώς, ο συσχετισμός από την παρουσία αντιφοσφωλιπιδιακών αντισωμάτων με την αποτυχία στην IVF έχει αποδοθεί στο ότι τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα βλάπτουν την αρχική διαδικασία αγγειοποίηοης που συμβαίνει στην εμφύτευση η οποία είναι απαραίτητη για τη συνέχιση της κύησης. «Τα αντισώματα εναντίον ορισμένων φωσφολιπιδίων (όπως της σερίνης και της αιθανολαμίνης) μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά την εξέλιξη ενός εμφυτευμένου εμβρύου και από έναν άλλο λόγο. Ο λόγος αυτός είναι ότι δεν επιτρέπουν τη μετατροπή της κυτταροτροφοβλάστης να εξελιχθεί σε συγκυτιοτροφοβλάστη. Αυτό συμβαίνει διότι η παρουσία τους αποδιοργανώνει τη συνοχή των μορίων που συνθέτουν το εμφυτευμένο έμβρυο (πλακούντα) καθ' όσον τα φωσφολιπίδια συνιστούν συνδετικά μόρια μεταξύ των κυτταρικών στοιχείων. Άρα η παρουσία αντισωμάτων εναντίον των φωσφολιπιδίων (της κόλλας μεταξύ των κυττάρων), δηλαδή η παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων αποσυγκολλά και αποδιοργανώνει τα μόρια που συνθέτουν το έμβρυο (την τροφοβλάστη). Ο έλεγχος για αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα ενδείκνυται να γίνεται πριν από την αναμενόμενη κύηση, διότι η θεραπεία πρέπει να αρχίζει πριν την εγκυμοσύνη ώστε κατά το χρόνο της εμφύτευσης τα επίπεδα των αντισωμάτων είναι χαμηλά.
3. Φυσικά κυτταροκτόνα κύτταρα (Natural Killer). Η προστασία του εμβρύου γίνεται με διαφόρους τρόπους, κυρίαρχος των οποίων είναι η παρουσία των ειδικών προστατευτικών (δεσμευτικών) αντισωμάτων που δημιουργούνται από τα κύτταρα του ανοσολογικού συστήματος της υποψήφιας μητέρας σε απάντηση στα πατρικά μόρια του εμβρύου.
Όμως υπάρχουν και άλλοι μηχανισμοί για τη μη απόρριψη του εμφυτεύματος - εμβρύου. Ένας δε από τους εξίσου σημαντικούς είναι και η μερική καταστολή, από μέρους της μητέρας, ειδικών κυττάρων του ανοσολογικού της συστήματος που σκοπό έχουν να αντιδρούν αρνητικά απέναντι σε κάθε ξένο εισβολέα. Αυτά τα κύτταρα τα έχουμε ονομάσει «φυσικά κυτταροκτόνα κύτταρα» (ΝΚ). Τα κύτταρα αυτά χρησιμοποιούνται από τον οργανισμό μας ως πρώτη γραμμή άμυνας εναντίον ιογενών λοιμώξεων και καρκινικών κυττάρων. Είναι δε τα κύτταρα που κυρίως υπάρχουν στη μήτρα (φθαρτό) τη στιγμή της εμφύτευσης του γονιμοποιημένου ωαρίου (εμβρύου) και ο ρόλος τους στην καλή διατήρηση της κύησης έχει ως τώρα καλά τεκμηριωθεί. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, ελέγχουν την υπέρμετρη διείσδυση της τροφοβλάστης στο φθαρτό (δηλαδή του εμβρύου μέσα στο ενδομήτριο της μήτρας), ελέγχουν τις τυχόν ανιούσες μικροβιακές λοιμώξεις στην εμβρυομητρική επιφάνεια και με τις ουσίες που εκκρίνουν (κυτταροκίνες) συμμετέχουν στη φυσιολογική ανάπτυξη της τροφοβλάστης και του εμβρύου. Από την άλλη πλευρά, επειδή είναι κύτταρα που δεν χρειάζονται ειδική αναγνώριση του στόχου τους (προετοιμασία) για να ασκήσουν τις δράσεις τους, ενδέχεται σε ορισμένες περιπτώσεις να δρουν κυτταροτοξικά (βλαπτικά) έναντι της τροφοβλάστης, δηλαδή στη περιοχή που εμφυτεύουμε το έμβρυο, χωρίς να υπάρχει κάποιος ειδικός εμφανής λόγος.
Έτσι, λοιπόν, είναι πρωταρχικής σημασίας η γνώση της λειτουργικής κατάστασης των ΝΚ - κυττάρων (δηλαδή εάν έχουν βλαπτικό δυναμικό εναντίον του εμβρύου) στις γυναίκες με αποτυχημένες προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης, παρά τις ιδανικές συνθήκες διέγερσης - γονιμοποίησης - εμφύτευσης. Αυτή ή μεθοδολογία πρέπει να ακολουθείται απαράβατα, γιατί βοηθάει πρωτίστως στη διάγνωση ενός τέτοιου προβλήματος και δευτερευόντως γιατί δίνει τις κατευθύνσεις για θεραπεία. Από εργαστηριακής πλευράς υπάρχουν εξειδικευμένες εξετάσεις που μας δίνουν πολύτιμες πληροφορίες αφενός εάν υπάρχουν αυξημένες συγκεντρώσεις των ΝΚ-κυττάρων στο προεμφυτευτικό ενδομήτριο, αφετέρου εάν αυτά τα κύτταρα έχουν ενεργό φονικότητα ειδικά εναντίον των κυττάρων του νεοσχηματισμένου εμβρύου. Έτσι, πέρα από την απλή μέτρηση των ΝΚ - κυττάρων που κυκλοφορούν στο αίμα και στη μήτρα, ιδιαίτερη σημασία έχει να ελέγξουμε και να ξέρουμε τη λειτουργική κατάσταση (τη φονικότητα) αυτών των ΝΚ - κυττάρων, δηλαδή τι «δυναμικό» έχουν, γιατί αυτό προδικάζει την επιτυχία ή όχι μιας μελλοντικής κύησης.

Τι εξετάσεις πρέπει να κάνω;

Εκτός από τον απαραίτητο αιματολογικο και ορμονολογικό έλεγχο είναι απαραίτητος.
  1. Κολπικο υπερηχογραφημα.
  2. Του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου και της θρομφοφιλίας.
  3. O έλεγχος των φυσικών κυπαροκτόνων κυττάρων (natural killers).
  4. O έλεγχος των αντιπατρικών αντισωμάτων.
  5. Υστεροσκοπηση.
  6. Λαπαροσκοπηση.
  7. Καρυοτυπικό έλεγχο ζεύγους.
Το υπερβολικό σωματικό βάρος όπως και το πολύ χαμηλό βάρος της μητέρας, έχουν συσχετιστεί με αυξημένη συχνότητα αποβολών. Μια γυναίκα με καθ'έξιν αποβολές και ακραίο σωματικό βάρος, θα πρέπει να μην επιχειρήσει νέα εγκυμοσύνη αν δεν έχει φυσιολογικό βάρος σώματος για το ύψος της (BMI).
Άλλοι παράγοντες που συσχετίζονται με καθ'έξιν αποβολές, είναι το κάπνισμα, η υπερκατανάλωση καφέ και αλκοόλ. Σε ενα ποσοστό 50% των περιπτώσεων, δεν ανευρίσκεται μια ξεκάθαρη αιτία για τις αποβολές, και οι εξετάσεις αποβαίνουν φυσιολογικές.

Καθ' έξιν ή Επανειλημμένες Αποβολές

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου